Фото: Владимир Тутолмин
Поделиться
Ожирение — глобальная проблема современного общества, что подтверждают медицинская статистика разных стран. Врачи нередко называют данную патологию эпидемией или даже пандемией настоящего времени, поскольку рост числа людей, страдающих им, постоянно увеличивается. Проблема ожирения касается людей всех возрастов. Им страдают женщины, мужчины и дети. Заведующий хирургическим отделением «Сургутской окружной клинической больницы» Владимир Тутолмин рассказал о недуге, в борьбе с которым он ежедневно помогает справляться югорчанам. А также об инновационных методах лечения ожирения, которые внедрить сургутские врачи.
— Владимир Робертович, как проходит ваш обычный рабочий день?
— Подъем около 6:00. К 7 часам я уже на работе. День начинается с осмотра наиболее тяжелых больных, как правило, это реанимация. В 8 часов проходит планерка, на которой слушаем доклады дежурных докторов, обсуждаем план операций, назначаем время консилиумов. В 8:30 — 9:00 начинается рабочий день — операции. Заканчиваются они в разное время, поскольку любая простая операция может превратиться в достаточно продолжительную, сложную и непредсказуемую. Но в целом ближе к 15–16 часам операции завершаются. Потом идет осмотр уже прооперированных ранее пациентов, консультативный прием в поликлинике. Завершается рабочий день обычно в 18–19 часов. В субботу мы тоже часто бываем на работе, в том числе и проводим операции. Я не могу представить оперирующего хирурга, который в выходной день не приедет проведать пациентов, хотя это не входит в рамки трудового законодательства, но это правильно. Мне запомнилась история, которая, возможно, отложила отпечаток на всю жизнь. Когда я был маленький, маму оперировали в Тюмени. Она несколько дней находилась в больнице, в том числе на майские праздники. И она всегда рассказывала, как ее удивило, что, прежде чем пойти на первомайскую демонстрацию, врач весь при параде сначала забежал в отделение, пообщался с пациентами, особенно с тяжелыми. И потом уже отправился на праздник. Я сейчас анализирую и понимаю этого врача, потому что сам стал таким же.
— Кто ваши пациенты сейчас?
— Первое направление — герниология, Это хирургия грыж. Это сейчас одно из наиболее распространенных заболеваний, которые лечатся хирургическим путем. К сожалению, любая наша операция, любой прокол, разрез на животе может в будущем осложниться формированием дефекта, который также придётся оперировать. Чем меньше травма, наносимая пациенту, тем быстрее он восстанавливается, и тем меньше рисков получить осложнение. Второе направление — операции на желчевыводящей системе. Многие знают про удаление желчного пузыря. Это тоже одна из наиболее частых операции. В нашей больнице мы, как правило, концентрируемся на наиболее сложных случаях, в том числе бывают переводы из соседних городов, учреждений для коррекционных операций, вмешательств на печени или поджелудочной железе. И, конечно, одно из любимых моих направлений — это эндокринная и метаболическая хирургия — лечение патологии щитовидной железы, коррекция ожирения и вызванных им эндокринных заболеваний.
— Насколько сейчас актуальна в Югре проблема ожирения?
— На самом деле проблема актуальна, и о ней ведущие эндокринологи и метаболические хирурги говорят очень давно. Еще до того, как мы столкнулись с COVID-19, термин «пандемия» в современной медицине употребляли практически только эндокринологи и эндокринные хирурги, и этот термин как раз касался ожирения. Понятно, что это не остро захватившая планету ситуация. Но из всех заболеваний, которые имеют тотальное распространение и не имеют сегодня тенденцию к остановке, это избыточный вес и ожирение. По статистике считается, что на данный момент одна треть всего населения земного шара страдает избыточным весом. А по прогнозам к 50–60 годам этого века, уже до половины людей планеты будут его иметь.
Избыточный вес — это еще не ожирение, но первый шаг к нему. Критерий, по которым мы определяем ожирение — это индекс массы тела, соотношение роста и веса, рассчитанный по определенной формуле. Примерно половина моих пациентов — со вторым и более классом ожирения, тем, кому уже показана операция. Ханты-Мансийский и Ямало-Ненецкий автономные округа, — настоящие лидеры по ожирению, по избыточному весу на общероссийском уровне. В том числе я говорю о проблеме детского ожирения, которое естественно выливается потом в проблему ожирения взрослых. Югра по ожирению детей и подростков также находится на лидирующих позициях. А любой подросток вырастает и во взрослую жизнь он приходит с комплексом проблем, вызванных ожирением.
— Бывают случаи, когда к вам обращаются пациенты с лишним весом, но вы отговариваете их от операции?
— Очень часто, можно сказать даже каждый день. Операции абсолютно противопоказаны в первом классе ожирения, тем более при только избыточном весе без ожирения. Человек имеет все шансы снизить вес самостоятельно, как с помощью диет, изменения образа жизни и фитнеса по возможности, так и с помощью эндокринологов, психологов, диетологов, гастроэнтерологов. Ведущую роль, конечно, здесь занимает эндокринолог и современное лекарственное лечение, которое он назначает. Для второго-третьего класса ожирения, к сожалению, лекарственное лечение, а тем более диеты и фитнес, уже не работает или имеет крайне низкую эффективность. По часто приводимой международной статистике, только 5% людей, имеющих ожирение второго класса и выше, могут снизить, а потом удержать нормальный вес. Многие, кто держал диету, знают, что это на самом деле тяжелое испытание, которое значительно снижает качество жизни, давит психологически. Многие пациенты, которые приходят на операцию, говорят, что сначала худеют, но потом возвращаются к прежнему весу. И, как правило, не только к прежнему весу, но и к еще большему набору. Это как раз типичный ступенчатый механизм развития ожирения.
— Ваши пациенты в основном женщины?
— 80% — женщины, 20% — мужчины.
— Какой самый большой вес был у вашего пациента?
— Иногда мы даже не знаем точные цифры, потому что достаточно сложно найти весы, которые определят их. Но мы понимаем, что операция при весе свыше 250 кг — трудновыполнимая, даже не с хирургической точки зрения, а с точки зрения наркоза. Анестезиолог должен определить дозировку препарата, дать нам возможность выполнить операцию и правильно разбудить пациента, чтобы не было осложнений. Поэтому все случаи свыше 250 кг, как правило, требуют комплексного подхода. Недавно наша команда одной из первых в стране применила метод использования ботулотоксина при эндоскопических манипуляциях. То есть при процедуре ФГДС мы обкалываем стенки желудка ботулотоксином, который оказывает временный эффект, но это позволяет снизить вес. И это в том числе одна из манипуляций, которая позволяет подготовить сложных пациентов с большим весом к операции. Были пациенты, наверное, с весом около 300 килограммов, которыми мы занимались. Но максимальный вес, который был именно на операциях — это около 250 килограммов. Основная категория наших пациентов весит 130–180 кг.
— Как меняется жизнь ваших пациентов после операции?
— Надо понимать, что операция — это не волшебство, которое мы сотворили. На самом деле — это инструмент, который мы даем человеку для спокойного изменения пищевого поведения. Уже невозможно обильно покушать и обильно запить, меняются пищевые пристрастия. В целом мы должны понимать, что ожирение — это, во-первых болезнь, во-вторых, это зависимость, которая сродни любой другой — алкогольной, никотиновой, наркотической. И коррекцию этой зависимости невозможно выполнить одномоментно. Метаболическая хирургия позволяет сформировать новое пищевое поведение. Но при этом, к сожалению, нарушители режима встречаются. И тяжесть этой зависимости может быть разная. Рецидивы по набору веса встречаются в 5–7% случаев.
— В интернете пациенты пишут, что у вас золотые руки. А еще, что вы можете и за руку подержать перед операцией. Для вас это важно?
— Я даже знаю, в какой момент это произошло, и какая пациентка написала этот отзыв. На самом деле, это как раз о желании врача создать какую-то непринужденную атмосферу. Видишь, как человек закусывает губу от волнения, подошел, пожал руку и, кажется, подмигнул, не помню. В итоге операция прошла без особенностей, стандартно, но отзыв приятный. Очень важно соучастие хирурга в восстановлении пациента. Мысли о восстановлении должны начинаться с момента, когда пациент перешагнул порог кабинета врача в первый раз. Ты должен подобрать модель психологического общения, чтобы человек вообще забыл об операции, чтобы все произошло как будто бы случайно. Это принципы современной хирургии — минимум боли, быстрый возврат к прежним условиям, как приема пищи, так и других параметров жизни.
— Вы волнуетесь перед операциями?
— Волнение в определённой степени всегда есть. Но должна быть собранность, оценка всех возможных факторов. Если говорить об ожирении, мы на себя забираем пациентов, которых хирурги других специальностей стараются избегать. Также концентрируем наиболее сложных пациентов, проводим коррекцию осложнений после операций выполненных в других клиниках. В узком кругу бариатрических хирургов мы называем эти операции экстремальными. Поэтому и волнение есть, что-то может пойти не так, как планируем. При этом уровень нашего стационара, активная помощь сотрудников кафедр СурГУ позволяет быть уверенным в любой ситуации. При этом в операционной не всегда стоит гробовое умолчание, как правило, атмосфера все-таки чаще спокойная и непринужденная.
— А юмор присутствует профессиональный?
— Безусловно. Я очень много знаю хирургов, экспертов, которые когда читают доклады с трибуны — это серьезные люди, а в операционной у них открывается способность шутить. И ты узнаешь человека с другой стороны.
— Какими качествами должен обладать хирург?
— Один из моих наставников, Сергей Александрович Ральченко, несколько первых месяцев работы мне говорил: «не суетись». Важно быть спокойным и принимать правильные решения. При этом спокойствие — это не медлительность.
— Как развивается современная хирургия? Появляются ли новые методики, оборудование?
— Герниология, эндокринная, метаболическая хирургия — мои любимые направления еще и потому, что в них сейчас происходит взрывной всплеск методик за счет внедрения новых технологий. Это и большая инженерная работа, и труд IT-специалистов. Это и компьютерная томография для моделирования предстоящей операции, и технологии видеоэндоскопии, хорошая визуализация мельчайших структур, аппаратура для бескровного разделения тканей, сетчатые импланты, которые все более и более совершенствуются. Если брать хирургию ожирения, то важнейшее значение здесь имеет применение сшивающей аппаратуры. Это аппараты для бескровного разделения тканей и соединения за счет нескольких рядов скобок. Чтобы выполнить бариатрическую операцию мы используем большое количество кассет для формирования длинного узкого желудочного стебля. Поэтому современная хирургия, она имеет такой, заимствованный из английского языка термин advanced — продвинутая хирургия. Сейчас уже во многих разделах идет применение роботических комплексов, например, в хирургии грыж. В абдоминальной онкологии, колопроктологии, гинекологии, урологии они тоже применяются достаточно часто, и дальше будет только больше.
— А на местном уровне разрабатываются какие-то инновационные идеи?
— Мы разработали операцию в метаболической хирургии, вариант гастрошунтирования. Сейчас мы ее максимально внедряем в повседневную практику, видим хороший эффект при минимальных осложнениях. Мы не просто повторили уже существующий опыт. Мы сделали его подробный анализ, и из этого родилась новая идея. Уверены, что она будет работать, и получит минимум российское признание с потенциалом международного распространения. В этом году готовятся статьи с научными публикациями, будут выступления на съездах хирургов, мы готовы поделиться ближайшими и отдаленными результатами более 200 выполненных таких операций.
